医疗保险付费方式改革方案确定
2012-08-04

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  近日，人力资源和社会保障部官网发布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，明确医保付费方式的改革，要按照不增加参保人员个人负担的原则，根据不同的医疗保险付费方式，适当调整政策，合理确定个人费用分担比例。
付费方式“按人头”+“按病种”
    曾被指为导致“看病贵”主因的按诊疗项目付费，将全面变革为“总额预付”，由医保基金对医疗定点医疗机构进行“总额预付”，参保患者的医疗负担有望被有效控制。《意见》明确，将在各地探索医保基金对医疗定点医疗机构的“总额预付”。在此基础上，结合门诊统筹报销的开展，探索门诊常见病“按人头付费”；门诊大病及住院治疗疾病探索“按病种付费”。
    据了解，“按人头付费”改革，将从社区卫生服务中心(站)的全科诊疗做起；“按病种付费”改革，则将选择并发症少、诊疗技术成熟、诊疗方案明确的常见手术性疾病，也会兼顾儿童白血病、先天性心脏病等当前有重大社会影响的疾病。《意见》称，生育保险住院分娩（包括顺产、器械产、剖宫产）医疗费用，原则上要按病种付费的方式，由经办机构与医疗机构直接结算。
改革动力结余资金奖励医院
    对于医疗机构，它们为患者提供更好服务的动力，来自此次改革设定的“结余奖励、超支分担”的弹性结算原则。《意见》表明，将定点医疗机构总额控制指标与其定点服务考评结果挂钩。如果医院成本管理做得好，一个结算周期内诊疗患者的实际费用，低于医保基金的“预付”总额，差额即有望作为医保基金对医院的“结余奖励”。
付费标准将建谈判和监控机制
《意见》指出，此次医保付费制度改革，旨在建立患者代表医保基金管理机构与医疗服务供给方医院之间的谈判和监控机制，以控制医疗费用的不合理增长，进而规范诊疗质量。
    在改革过程中，医保基金管理机构作为患者方代表，还将引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，对医疗机构的诊疗服务考核。《意见》称，这些动态的考核结果,也将影响医保基金向医院的实际付费结算。
    本报记者 彭静

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